通氣在心肺復(fù)蘇中的作用

2010年CPR指南將成人和兒童（不包括新生兒）基本生命支持修訂為“胸外按壓-打開氣道-人工呼吸”，將有效持續(xù)的胸外按壓提高到CPR的首要位置。
CPR基礎(chǔ)生命支持中的通氣與按壓比一直沒有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。按壓與通氣比從1992年5：1，2000年15：2—直到2005年和2010年30：2的指南修訂。其目的是增加在實(shí)施心肺復(fù)蘇過程中血液循環(huán)中斷的血氧含量，但是沒有直接的證據(jù)證明在CPR時(shí)是否需要進(jìn)行通氣。
研究表明，按壓時(shí)不進(jìn)行通氣較按壓時(shí)通氣可以使研究對(duì)象的自主循環(huán)恢復(fù)成功率增加一倍。同時(shí)2010年CPR指南也指出，如果施救者不愿意做人工呼吸時(shí)可以僅行胸外按壓。
筆者的實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，單純胸外按壓時(shí)被動(dòng)通氣可與低水平的肺血流灌注相匹配（V/Q比值穩(wěn)定），同時(shí)嘆息樣呼吸也能提供一定量有效肺泡通氣量，可滿足機(jī)體復(fù)蘇初期代謝的需要，但是對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間和非心源性心搏驟停（如窒息）的復(fù)蘇，及早進(jìn)行氣道開放與管理仍然是必要的。
隨著一系列新型氣管插管設(shè)備的研發(fā)，不中斷胸外按壓進(jìn)行人工氣道的建立將成為可能。
氣管插管的重要性似乎被大眾理所當(dāng)然地接受。因?yàn)槔碚撋险J(rèn)為暢通氣道，人工呼吸增加了肺泡通氣量可能增加體內(nèi)氧合，這種情況在窒息型的心搏驟停是有益的，但在大樣本的院外心搏驟停復(fù)蘇中人工氣道并沒有帶來好處。
2013年AMA雜志發(fā)表的一項(xiàng)納入了649359例成人院外心搏驟停患者院前不同氣道管理方式與遠(yuǎn)期預(yù)后的研究發(fā)現(xiàn)，氣管插管等氣道管理與傳統(tǒng)的面罩輔助通氣相比較，有增加遠(yuǎn)期不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)生這樣結(jié)果的可能原因是在進(jìn)行CPR時(shí)過度關(guān)注了人工氣道的建立而延誤或中斷了胸外按壓。
但是這一結(jié)論很快就在同年被Resuscitation發(fā)表的另外一篇關(guān)于院前急救建立氣道與預(yù)后的研究所否定。該研究納入了3133例院外心搏驟停的患者，其中有97%的患者被嘗試進(jìn)行氣管插管，僅僅有15%的患者采用了快速誘導(dǎo)（應(yīng)用麻醉藥物）氣管插管的方法并且較未使用快速誘導(dǎo)氣管插管的患者具有良好的預(yù)后，作者分析認(rèn)為氣管插管的不同方式代表了患者潛在的機(jī)體病理生理狀態(tài)，并不是氣管插管本身導(dǎo)致了院外心搏驟停患者的不良預(yù)后。
所以，氣管插管在院前急救中是否必要仍無定論。
吸氣阻力鬧（ITD）是一種可以與氣管插.管、呼吸面罩、喉罩等氣道聯(lián)合使用的壓力敏感閥。其設(shè)計(jì)使用的病理生理基礎(chǔ)是鶇夠在胸外按壓放松期間阻止空氣進(jìn)入到肺泡腔，造成一定程度的胸腔負(fù)壓，這樣可以促進(jìn)外周靜脈血液向中心靜脈的回流，同時(shí)不會(huì)阻礙患者的正壓呼氣與正壓通氣。
2012年發(fā)表在CriticalCareMedicine上的基于窒息心搏驟停豬動(dòng)物模型的研究報(bào)道，在聯(lián)舍主動(dòng)加壓減壓式CPR復(fù)蘇中，ITD的使用使得復(fù)蘇過程中的血流動(dòng)力學(xué)、復(fù)蘇成功率以及遠(yuǎn)期神緣功能恢復(fù)都達(dá)到了明顯的*性。
即便是ITD聯(lián)合徒手CPR也可以使復(fù)蘇過程中心和腦等重要臟器的血流量倍增，24h存活以及出院率明顯增加。
但是ITD的使用效果仍然存在爭(zhēng)議。由于缺乏隨機(jī)、雙盲、多中心等大型的實(shí)驗(yàn)研究證據(jù)，ITD在2010年急救與復(fù)蘇聯(lián)合會(huì)心肺復(fù)蘇可選用的輔助設(shè)備由原來的II*被降為IIb級(jí)。因此，對(duì)于ITD的使用可能會(huì)隨著不斷的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)或者臨床研究結(jié)論的出現(xiàn)得到更為廣泛的認(rèn)可或者質(zhì)‘疑。